एचएमओ-पीओएस, पीएफएफएस, या एमएसए मेडिकेयर एडवांटेज प्लान के बारे में प्रश्न?

मेडिकेयर एडवांटेज ओपन नामांकन अवधि 1 जनवरी से शुरू हुई और 31 मार्च को समाप्त होगी। जिन लोगों ने इस कवरेज को चुना है उनके पास योजनाओं को बदलने का अवसर है। कई लोग एचएमओ (स्वास्थ्य रखरखाव संगठन) और पीपीओ (पसंदीदा प्रदाता संगठन) योजनाओं से परिचित हैं, जो मेडिकेयर एडवांटेज योजनाओं में 95% से अधिक का योगदान है. लेकिन तीन योजनाएँ ऐसी हैं जो उतनी प्रसिद्ध नहीं हैं।

एचएमओ-पीओएस योजना

यह एक एचएमओ योजना है जो प्वाइंट-ऑफ-सर्विस (पीओएस) विकल्प जोड़ती है। कुछ साल पहले, मैंने शायद ही कभी एचएमओ-पीओएस योजना देखी हो, लेकिन आज, और भी हैं। उदाहरण के लिए, उत्तरी कैरोलिना शहर में, अब वे लगभग एक-चौथाई योजनाएँ बनाते हैं।

यहां एचएमओ भाग के बारे में कुछ बिंदु दिए गए हैं।

• लगभग हर स्थान पर शून्य-प्रीमियम योजनाएं उपलब्ध होने की संभावना है।
• एचएमओ योजनाओं में पीपीओ योजनाओं की तुलना में कम लागत साझाकरण और आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम सीमा होती है।
• सदस्यों को संभवतः एक प्राथमिक चिकित्सक का चयन करना होगा जो देखभाल का समन्वय करेगा।
• उन्हें नियमित (गैर-आपातकालीन) चिकित्सा देखभाल के लिए नेटवर्क में प्रदाताओं को देखना होगा।
• सच्ची चिकित्सा आपात स्थितियों के अलावा, एचएमओ योजना नेटवर्क के बाहर देखभाल के लिए भुगतान नहीं कर सकती है।
• योजना के लिए किसी विशेषज्ञ या अन्य स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता को देखने के लिए प्राथमिक चिकित्सक से रेफरल की आवश्यकता हो सकती है।
• पूर्व प्राधिकरण आवश्यकताएँ हैं।
• एचएमओ योजनाओं में दवा कवरेज शामिल हो सकता है। हालाँकि, यदि कोई दवा कवरेज नहीं है, तो सदस्य स्टैंड-अलोन पार्ट डी योजना नहीं खरीद सकते हैं।

पीओएस विकल्प योजना सदस्य को नेटवर्क से बाहर सेवाएं प्राप्त करने की अनुमति देता है। आप सोच सकते हैं कि यह बहुत अच्छा है; आपके पास बेहतर कवरेज के विकल्प हैं। हालाँकि, योजना उन सेवाओं को निर्धारित करती है जिन्हें वह कवर करेगी इसलिए आउट-ऑफ़-नेटवर्क कवरेज के लिए योजना दस्तावेज़ों की जाँच करें। मैंने हाल ही में कई मेडिकेयर एडवांटेज एचएमओ-पीओएस योजनाओं की समीक्षा की है और पेश किया गया एकमात्र आउट-ऑफ-नेटवर्क विकल्प दंत चिकित्सा सेवाओं के लिए है।

एचएमओ-पीओएस योजना उन लोगों के लिए काम कर सकती है जो कम लागत चाहते हैं, चिकित्सा कवरेज के लिए नेटवर्क के साथ रह सकते हैं, और यदि योजना नेटवर्क बदलती है तो एक नया डॉक्टर ढूंढने के इच्छुक हो सकते हैं। पीओएस विकल्प संभवतः दंत कवरेज के लिए अधिक लचीलापन प्रदान करेगा।

पीएफएफएस योजना

निजी शुल्क-सेवा (पीएफएफएस) मेडिकेयर एडवांटेज योजनाएं 1997 में शुरू की गईं। इन योजनाओं में कई आकर्षक विशेषताएं थीं, जो उन्हें “स्नोबर्ड्स”, अन्य यात्रियों और यहां तक ​​कि सेवानिवृत्त योजनाओं के प्रायोजकों के लिए बिल्कुल सही बनाती थीं।

• योजना के सदस्य किसी भी मेडिकेयर-अनुमोदित प्रदाता से मिलना चुन सकते हैं जो योजना के नियमों और शर्तों को स्वीकार करेगा। वे नेटवर्क तक ही सीमित नहीं हैं.
• कोई रेफरल या पूर्व प्राधिकरण आवश्यकताएँ नहीं हैं।
• योजना में प्रिस्क्रिप्शन ड्रग कवरेज शामिल हो भी सकता है और नहीं भी। यदि ऐसा नहीं होता है, तो सदस्य एक स्टैंड-अलोन पार्ट डी ड्रग योजना खरीद सकता है।

लोकप्रियता के कारण तेजी से विकास हुआ। 2005 और 2006 के बीच, नामांकन में 932% की वृद्धि हुई जबकि मेडिकेयर एडवांटेज में कुल नामांकन वृद्धि 37% थी. और मेडिकेयर में तीव्र वृद्धि अक्सर बदलाव लाती है। 2011 में, नेटवर्क क्षेत्रों में पीएफएफएस योजनाओं को स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं के साथ अनुबंध स्थापित करना पड़ा (जैसा कि अन्य एडवांटेज योजनाएं करती हैं)। सदस्य अभी भी नेटवर्क से बाहर के प्रदाताओं को देख सकते हैं लेकिन सेवाओं की लागत अधिक होगी। परिणामस्वरूप, योजनाएँ लुप्त होने लगीं और नामांकन कम हो गया। 2016 तक, मेडिकेयर एडवांटेज नामांकितों में से केवल 1% के पास पीएफएफएस योजनाएं थीं.

मैंने मेडिकेयर प्लान फाइंडर का उपयोग करके देश भर में 15 ज़िप कोड की त्वरित खोज की। मुझे मिल्वौकी और शिकागो में एक पीएफएफएस योजना और बेला विस्टा, अर्कांसस में चार योजनाएं मिलीं। योजनाओं में मासिक प्रीमियम $15-$130 और आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम $6,700-$7,500, नेटवर्क के अंदर और बाहर होता है। तीन में प्रिस्क्रिप्शन ड्रग कवरेज शामिल नहीं था।

यदि कोई पीएफएफएस योजना उपलब्ध है, तो यह उन लोगों के लिए उपयुक्त हो सकता है जो स्वतंत्रता चाहते हैं और किसी भी प्रदाता को देखने के लिए अधिक भुगतान करने को तैयार हैं जो पूर्व प्राधिकरण या रेफरल आवश्यकताओं के बिना मेडिकेयर असाइनमेंट स्वीकार करता है। साथ ही, यह योजना ऐसे लाभ भी प्रदान करती है जिन्हें मेडिकेयर कवर नहीं करता है, जैसे दंत चिकित्सा और दृष्टि सेवाएं।

एमएसए योजना

एक लंबी प्रदर्शन परीक्षण अवधि के बाद, मेडिकल सेविंग्स अकाउंट (एमएसए) योजनाएं 2007 में लाभार्थियों के लिए उपलब्ध हो गईं। एमएसए को अद्वितीय बनाने वाली बात इसके दो हिस्से हैं।

• एक उच्च कटौती योग्य: योजना में कुछ भी योगदान करने से पहले सदस्य को इसका भुगतान करना होगा। केवल मेडिकेयर-कवर किए गए खर्चों को कटौती योग्य में गिना जाता है। एक बार यह पूरा हो जाने पर, योजना सभी भाग ए और भाग बी खर्चों को कवर करती है। कटौती योग्य राशि योजना दर योजना और वर्ष दर वर्ष भिन्न होती है।
• एक चिकित्सा बचत खाता: सदस्य योजना द्वारा चुने गए बैंक में एक खाता स्थापित करता है। स्वास्थ्य बचत खाते (एचएसए) के विपरीत, सदस्य एमएसए में योगदान नहीं कर सकता है। योजना तय करती है कि कितना पैसा योगदान करना है और खाते में पैसा जमा करना है। उदाहरण के लिए, कटौती योग्य $5,400 है, और योजना बचत खाते में $1,500 का योगदान करती है। योजना के सदस्य कटौतियों और अन्य योग्य चिकित्सा खर्चों के भुगतान के लिए अपने बचत खातों से धन का उपयोग कर सकते हैं। धनराशि अगले वर्ष तक ले जाई जा सकती है।

ये योजनाएं सीमित क्षेत्रों में पेश की गईं और, 2019 में, लगभग 6,700 नामांकन हुए थे। कई लोगों का मानना ​​था कि एमएसए लोकप्रिय हो जाएंगे उच्च-कटौती योग्य नियोक्ता योजनाओं के उदय के कारण। 2022 में, 11 योजनाएं थीं लेकिन अब, 2024 में, केवल एक ही है और वह विस्कॉन्सिन में है।

केवल वे लोग जो एक एमएसए योजना के विस्कॉन्सिन सेवा क्षेत्र में रहते हैं, उन्हें ही यह कवरेज मिल सकता है। वे उन डॉक्टरों को चुनने की आज़ादी चाहते हैं जो मेडिकेयर असाइनमेंट स्वीकार करते हैं और मानते हैं कि उनके स्वास्थ्य खर्च कटौती योग्य राशि से अधिक नहीं होंगे या वे कटौती योग्य राशि को जल्दी से पूरा कर लेंगे।

मेडिकेयर लाभार्थियों के 2023 सर्वेक्षण में, लगभग 30% चाहते थे कि नामांकन से पहले उन्हें अन्य विकल्पों के बारे में पता होता. इन तीन योजनाओं में से, HMO-POS संभवतः कई लोगों के लिए एकमात्र व्यवहार्य विकल्प है। लेकिन याद रखें: मेडिकेयर योजना के बारे में निर्णय लेने के लिए न केवल अभी बल्कि भविष्य में भी आपकी आवश्यकताओं का यथार्थवादी मूल्यांकन आवश्यक है। यदि सावधानीपूर्वक चयन न किया जाए तो कोई भी योजना कष्टकारी हो सकती है।