मेडिकेयर ने आपकी प्रक्रिया को अस्वीकार कर दिया – अब क्या?

स्वास्थ्य नीति गैर-लाभकारी संस्था केएफएफ के 2023 विश्लेषण के अनुसार, मेडिकेयर एडवांटेज योजनाओं ने 2021 में चिकित्सा सेवाओं के लिए पूर्व प्राधिकरण के 2 मिलियन अनुरोधों को अस्वीकार कर दिया या आंशिक रूप से अस्वीकार कर दिया। अधिक महंगी सेवाओं, जैसे कि कीमोथेरेपी या किसी कुशल नर्सिंग सुविधा में रहने के लिए अक्सर पूर्व अनुमति की आवश्यकता होती है।

उनमें से केवल 11% इनकारों के खिलाफ अपील की गई, भले ही बड़ी संख्या में अपीलों के कारण निर्णय आंशिक या पूर्ण रूप से उलट गया।

एक प्रक्रिया के बाद अस्वीकरण भी हो सकता है। मेडिकेयर मार्गदर्शन प्रदान करने वाली 65 इनकॉर्पोरेटेड के अध्यक्ष और सह-संस्थापक डायने ओमडाहल कहते हैं, “पिछले साल, हमें एक महिला का फोन आया, जिसने बिना पूर्व अनुमति के घुटने का प्रतिस्थापन कराया था।” “इस तथ्य के बाद इसे अस्वीकार कर दिया गया, और वह $62,000 के बिल पर विचार कर रही थी।”

चाहे आप पहले से प्राप्त सेवाओं को जारी रखना चाहते हों या भविष्य के ऑपरेशन के लिए अनुमोदन प्राप्त करने का प्रयास कर रहे हों, यहां अपने मेडिकेयर प्रदाता से “नहीं” से निपटने का तरीका बताया गया है।

यदि आपका मेडिकेयर प्लान आपकी प्रक्रिया या पूर्व प्राधिकरण से इनकार करता है, तो आपको अपील करने के लिए आवश्यक जानकारी वाला एक पत्र मिलेगा। इसमें यह भी शामिल है कि आपको कार्रवाई करने के लिए कितना समय देना है, जो इनकार के प्रकार के आधार पर भिन्न होता है।

ओमदहल कहते हैं, “मुझे आश्चर्य है कि कितने लोगों को इनकार मिलता है लेकिन उन्होंने पत्र नहीं पढ़ा है।” “वे आपको बताते हैं कि आपके अगले कदम क्या हैं।”

यदि आप उपयोग कर रहे हैं मूल मेडिकेयर लाभ – और उदाहरण के लिए, आप अस्पताल में हैं, या घरेलू स्वास्थ्य एजेंसी से सेवाएँ प्राप्त कर रहे हैं – आपको एक मिलेगा मेडिकेयर गैर-कवरेज की सूचना आपको बता दें कि आपकी सेवाएँ समाप्त हो रही हैं। नोटिस में त्वरित अपील के निर्देश शामिल होंगे।

अगर आपके पास एक है मेडिकेयर एडवांटेज योजनाआपको मेडिकल कवरेज (या भुगतान) से इनकार की सूचना मिलेगी, जिसमें मानक और त्वरित अपील प्रक्रियाओं की जानकारी शामिल होगी।

आपके मेडिकेयर प्रदाता के संचार में अपील दायर करने की समय सीमा स्पष्ट रूप से बताई जानी चाहिए।

यदि आपको ऐसी सेवाओं की आवश्यकता है जो आपके बीमाकर्ता को लगता है कि समाप्त होनी चाहिए, तो आप त्वरित निर्णय के लिए दबाव डाल सकते हैं – स्वास्थ्य योजना अपील के लिए 72 घंटों के भीतर या डॉक्टरी दवा अपील के लिए 24 घंटों के भीतर। सेंटर फॉर मेडिकेयर एडवोकेसी के एक वकील और एसोसिएट निदेशक कैथलीन होल्ट कहते हैं, “सेवाओं को यथावत रखने के लिए त्वरित अपील का उपयोग किया जाता है।”

त्वरित अपील की समय सीमा सेटिंग और स्वास्थ्य योजना के अनुसार अलग-अलग होती है, लेकिन आपको किसी विशेष दिन और समय के अनुसार दायर करने के लिए कहा जा सकता है। ध्यान दें: मेडिकेयर केवल सोमवार से शुक्रवार तक चलने वाला ऑपरेशन नहीं है – इसमें शनिवार और रविवार भी शामिल हैं।

होल्ट कहते हैं, “यह 24/7 व्यवसाय है, और यदि वे कहते हैं कि आपके पास अगले दिन दोपहर तक का समय है, तो उनका मतलब अगले दिन से है।” “उनके पास समय और दिनांक-मुद्रांकित ध्वनि मेल हैं, इसलिए घड़ी टिक-टिक कर रही है। यदि आप त्वरित अपील करने का प्रयास कर रहे हैं, लेकिन आप शनिवार की सुबह तीन बजे कॉल करते हैं, तो यह तारीख की मोहर लगने वाली है।

आपका डॉक्टर संभवत: यह तर्क देने में सर्वोत्तम रूप से सक्षम है कि आपको किसी प्रक्रिया या निरंतर सेवाओं की आवश्यकता क्यों हो सकती है। वे इस बारे में बात कर सकते हैं कि ऐसा क्यों है चिकित्सीय दृष्टि से आवश्यकऐसा करना उचित क्यों है और इसे एक विशेष तरीके से क्यों किया जाना चाहिए।

ओमदहल कहते हैं, “डॉक्टर और सुविधा का यह देखने में निहित स्वार्थ है कि यह भी हो, क्योंकि वे नहीं चाहते कि भुगतान से इनकार किया जाए।”

अपील और शिकायत में अंतर है. शिकायत एक योजना प्रक्रिया के बारे में एक शिकायत है, जबकि अपील वह प्रक्रिया है जिसके माध्यम से आप मेडिकेयर कवरेज निर्णय को चुनौती देते हैं।

होल्ट कहते हैं, सेंटर फॉर मेडिकेयर एडवोकेसी ने उन लोगों से सुना है जो अपनी अपील की समय सीमा से चूक गए क्योंकि उन्होंने अपने मेडिकेयर एडवांटेज प्रदाता को फोन किया और एक प्रतिनिधि ने पूछा कि क्या वे शिकायत दर्ज करना चाहते हैं – और उन्हें अंतर समझ में नहीं आया।

होल्ट कहते हैं, ”वह मेरे लिए गंदा पूल है।” “अगर कोई आपको कॉल करता है और कहता है, ‘मुझे अपने दावे का भुगतान करने में परेशानी हो रही है,’ तो उसे यह मत कहिए, ‘ठीक है, तो आप शिकायत दर्ज करना चाहते हैं?’ यह बिल्कुल भी सही प्रक्रिया नहीं है।”

ओमडाहल का कहना है कि अपनी अपील पर काम करते समय आपने जो किया है उसका रिकॉर्ड रखें। प्रत्येक चरण में, दिनांक और समय, जिस किसी से आपने बात की उसका नाम और अपनी बातचीत का विवरण दर्ज करें। यदि आपको अपनी अपील आगे बढ़ानी है, तो आपके द्वारा उठाए गए कदमों का संदर्भ देना सहायक होगा।

प्रत्येक राज्य में एक राज्य स्वास्थ्य बीमा सहायता कार्यक्रम या SHIP है, जो निःशुल्क चिकित्सा मार्गदर्शन प्रदान करता है। आप अपना राज्य जहाज यहां पा सकते हैं Shiphelp.org.